02 Pathologie et chirurgie du poignet
pathologies & traumatismes
Pseudarthrose du scaphoïde
Notions de base
Définition d’une pseudarthrose
La pseudarthrose est l’absence de consolidation d’un os fracturé à 6 mois du traumatisme initial.
Bien que les termes se ressemblent, pseudarthrose et arthrose sont deux choses bien différentes : la pseudarthrose est la non-consolidation d’un os ; l’arthrose est la destruction d’une articulation par usure du cartilage.
Il existe cependant un lien entre les 2 : la pseudarthrose évolue en général à terme vers l’arthrose.
Le scaphoïde est un des huit os du carpe (ensemble de petits os situés au poignet), élément capital de l’architecture et de la biomécanique du poignet. Il s’agit de l’os du carpe le plus souvent touché par une fracture puisqu’à lui seul il représente 70 % des fractures des os du carpe. Les sollicitations mécaniques intenses de cette clé de voûte du poignet et sa faible vascularisation en font un os difficile à consolider sans un traitement adapté.
Le scaphoïde
La fracture du scaphoïde est une fracture dont le diagnostic initial peut être difficile. La fracture initiale survient en général au cours d’un traumatisme à haute cinétique tel qu’une chute à moto ou à vélo ou encore d’une chute en hyperextension du poignet avec réception sur la paume de la main.
Elle peut par ailleurs être étonnamment bien tolérée par le patient et ne créer de symptômes qu’après plusieurs mois ou années à l’occasion d’un autre traumatisme, parfois bénin.
Symptômes / Diagnostic
Symptômes d’une pseudarthrose du scaphoïde
La douleur siège généralement en regard de la base du pouce et s’accentue lors de la mobilisation en flexion/extension du poignet et lors des inclinaisons. Le serrage en force peut être douloureux ce qui oblige parfois à lâcher des objets. Après plusieurs mois, la force et les amplitudes articulaires du poignet vont diminuer progressivement. Les douleurs peuvent alors survenir à l’effort, mais être présentes également au repos.
Le poignet peut être gonflé à sa face dorsale (voussure inflammatoire).
L’arthrose va progressivement s’installer et représente un véritable tournant de la pseudarthrose, pouvant modifier la prise en charge chirurgicale. On ne vise alors plus la consolidation de l’os, mais uniquement la disparition des douleurs.
Diagnostic d’une pseudarthrose du scaphoïde
Le diagnostic de pseudarthrose du scaphoïde est généralement fait sur des clichés radiographiques. Un arthroscanner et une IRM permettront de faire le bilan de la pseudarthrose avec des éléments de précision quant à l’état des cartilages du poignet ainsi que la souffrance osseuse de l’os scaphoïde (nécrose éventuelle).
Le but de ces examens complémentaires sera d’orienter la prise en charge chirurgicale visant idéalement à la consolidation osseuse de l’os scaphoïde.
Prise en charge des pseudarthroses du scaphoïde
Plusieurs solutions existent selon les situations. Votre chirurgien sera le plus à même de vous proposer les traitements applicables dans votre cas.
Surveillance simple
La décision de ne pas traiter peut exceptionnellement être prise dans des cas très précis. Il s’agit des pseudarthroses dites « serrées », c’est-à-dire que même si l’os n’est pas consolidé il a gardé sa forme anatomique, et les deux morceaux restent bien attachés sans douleur.
Chirurgie de consolidation des pseudarthroses du scaphoïde
Le plus souvent une prise en charge chirurgicale sera proposée. En fonction de la zone de non-consolidation, mais aussi des lésions associées, de la souffrance osseuse et cartilagineuse, différentes techniques seront proposées par le chirurgien.
Le principe du traitement est de retirer la zone fibreuse de la pseudarthrose, puis d’apporter de l’os de bonne qualité. Pour toutes les techniques, une stabilisation par broches ou vis sera réalisée. Le matériel peut être retiré ou conservé en fonction de l’évolution.
On distingue plusieurs techniques chirurgicales :
Les greffes de scaphoïde dites « libres »
La chirurgie consiste en une greffe d’os dur et mou appelée « cortico-spongieuse » pouvant être prélevée en regard de la crête iliaque (hanche), au poignet (radius distal) ou encore au coude (olécrane).
Les greffes de scaphoïde dites « vascularisées »
Dans les cas de souffrance osseuse majeure, une greffe vascularisée cortico-spongieuse pourra être réalisée. Elle consiste à prélever un bloc d’os en le laissant attaché à un vaisseau sanguin et le transposer sur la zone de pseudarthrose (techniques de Zaidemberg et de Kuhlmann).
Les greffes de scaphoïde sous arthroscopie
Une greffe d’os spongieux (mou) peut également être proposée sous arthroscopie(mise en place d’une caméra dans l’articulation) afin d’accéder à des zones difficiles à greffer par les techniques plus classiques, tout en respectant au maximum la vascularisation tissulaire périphérique de l’os.
Chirurgies dites « palliatives » lorsque la consolidation du scaphoïde n’est pas possible
Mise en place d’un implant de scaphoïde
Dans les cas de nécrose trop évoluée ou d’échec de greffe osseuse, une chirurgie consistant en un remplacement de la zone nécrosée par un implant en pyrocarbone pourra être proposée. Il s’agit d’un remplacement de l’articulation par interposition d’un implant en forme de bille qui prendra la place de la zone nécrosée.
Arthrodèses et résection de première rangée des os du carpe
Dans les cas trop avancés, une chirurgie palliative consistant en l’ablation de l’os scaphoïde (scaphoïdectomie) et blocage partiel des os du poignet (arthrodèse) pourra être réalisée. Une autre chirurgie consistant en l’ablation de la première rangée des os du carpe est possible.
Évolution des pseudarthroses du scaphoïde
En l’absence de prise en charge adaptée, le poignet évoluera progressivement vers la dégradation (l’arthrose ) ce qui privera de la possibilité de réalisation des gestes visant à la consolidation osseuse et au respect de l’anatomie du poignet.
Avec une prise en charge adaptée, le délai d’immobilisation est de l’ordre de 2 à 3 mois. Malgré tout, la greffe osseuse ne peut garantir 100 % de réussite. Le respect de l’immobilisation et du suivi est fondamental.
L’arrêt du tabagisme est indispensable. Le tabagisme diminue l’apport de sang nécessaire à l’intégration de la greffe osseuse et augmente de ce fait fortement le risque d’échec.
Après consolidation osseuse et confirmation par imagerie (radiographie et/ou scanner), le matériel pourra éventuellement être retiré.
La rééducation débute après la période d’immobilisation. La rééducation vise à restaurer les amplitudes articulaires et le renforcement de la force de serrage secondairement.
top